jueves, 17 de abril de 2008

TRTAMIENTO


1. TRATAMIENTO

CRISIS AGUDA DE ASMA

DEFINICION

Se considera crisis de asma un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresión en el pecho o cualquier combinación de estos síntomas. Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, demostrado por la simple medición de la función pulmonar (espirometría o FEP). Estas medidas objetivas son más confiables para determinar la severidad de una exacerbación que los mismos síntomas clínicos.

PASOS

1.Valoración de la gravedad de la crisis y de los posibles factores desencadenantes.

2. Conocer el tratamiento que viene recibiendo el paciente.

3. Tratamiento de las crisis de acuerdo a la clasificación de severidad

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos fundamentales en el tratamiento de la crisis asmática son:

  • Corregir rápida y significativamente la hipoxemia.
  • Revertir rápidamente la obstrucción.
  • Disminuir la probabilidad de recurrencia de obstrucción severa.

Las decisiones de tratamiento se pueden orientar con base en la historia clínica, el exámen físico y la evaluación funcional.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OXIGENOTERAPIA

Se debe administrar por cánula nasal o máscara facial y mantener una saturación de Oxígeno por encima de 92%.

- Se administrará sistema de bajo flujo con oxígeno en cánula en caso de crisis leve a moderada.

- Si se requiere más de 1lt/ min. de oxígeno para mantener Saturación > de 92% se debe colocar sistema de alto flujo: en niños menores de 3 años se utiliza cámara cefálica (Hood) conectada a venturi, y en niños mayores de 3 años se utiliza máscara conectada a venturi y con la FIO2 con la cual se obtenga una saturación >90%

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

  1. Intolerancia a la vía oral
  2. Algún grado de deshidratación
  3. Crisis asmática severa

La cantidad de líquidos depende del estado de deshidratación colocando líquidos de base del 100% así:

    • Niños menores: DAD al 5%

Natrol 20cc

Katrol 5 cc

    • Niños mayores: SSN o Lactato de Ringer con Katrol

AGONISTAS B2 DE ACCION CORTA

Durante la primera hora se pueden utilizar 2-4 puff cada 20 minutos. Después de la primera hora, la dosis requerida dependerá de la severidad de la exacerbación; exacerbaciones leves responden responden a 2-4 puffs cada 3-4 horas; exacerbaciones moderadas pueden requerir 6-10 puffs cada 1-2 horas y para las exacerbaciones más severas, hasta 10 puffs con un intervalo menor.

Cuando se utiliza IDM ( inhalador de dosis medida) se obtiene un efecto broncodilatador más rápido, corta duración de la emergencia, menos efectos secundarios y mayor adherencia al tratamiento; aún superior al uso del nebulizador.

Salbutamol: 0.15 mg/kg/dosis, máximo 5 mg

(Solución para nebulizar 1 cc= 5 mg )

Terbutalina: ½ gota por Kilo de peso máximo 20 gotas.

(Solución para nebulizar 1 cc= 10 mg )

ESTEROIDES SISTEMICOS

Dosis:

Prednisona 1 mg/Kg/día por 3-5 días.

Presentación: Prednisona tabletas x 5 mgrs.

Medrol tabletas x 16 mgrs.

Indicaciones del uso endovenoso:

  • Intolerancia a la vía oral.
  • Grado de dificultad respiratoria
  • Crisis asmática severa
  • Compromiso del estado de conciencia
  • Intubación orotraqueal

El corticoide IV de elección es la Metilprednisolona.

Dosis:

1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas

tiempo de uso: 3/5 días, extendido o no de acuerdo a evolución del paciente Pasar a corticoide oral lo más pronto posible.

ANTICOLINERGICOS

Bromuro de ipratropio 0.25 mg en 4 cc de SSN cada 3-6 horas.

Atropina sulfato 0.01-0.03 mg/kg/dosis en 3 cc de SSN cada 3-4 horas.

AMINOFILINA

Dosis:

Bolo de 6 mg/kg

Infusión continua de 0.8-1 mg/Kg/hr.

Mezclar con SSN sin potasio.

Preparar para 4-6 horas.

ESTEROIDES INHALADOS

La dosis recomendada de sostenimiento es:

Beclometasona o Budesonida: 100 a 200 mcg día, que puede aumentar a dosis moderadas de 200 a 400 mcg día, o altas > 400 mcg día en asma severa

ESTEROIDE NEBULIZADO

De todos los corticoides inhalados o nebulizados se ha demostrado que la Budesonida es un potente esteroide no halogenado

Dosis: 400-800Mcg dosis nebulizada.

Presentación: Ampolla de 2 ml = 0.5 mg/ml.

SULFATO DE MAGNESIO

Dosis:

Bolo de 25-50 mg/kg; máximo de 2 gr. de bolo intravenoso.

Infusión continua de 50 mg/Kg/día.

No esta justificado su uso rutinario en crisis de asma, pero podría ser benéfico en pacientes con exacerbaciones severas; pudiéndose asocias con aminofilina IV en goteos separados.

MICRONEBULIZACIÓN CONTINUA CON B2 AGONISTA

Para su uso se requieren los siguientes elementos:

  1. Bomba de infusión
  2. Equipo de bomba
  3. Micronebulizador con máscara adecuadas para la edad del paciente.
  4. Solución para nebulizar de salbutamol o Terbutalina
  5. Buretrol

Dosis: 0.5-5 mg/Kg/hora máximo 15/mg/hora

Preparación: peso del paciente x dosis a utilizar en mgrs en 1 hora

Preparar la cantidad de solución para 4 horas, por locual la cantidad de mgrs ya hallados se multiplica por 4.

Paso a cc: se realiza la equivalencia en cc, teniendo en cuenta la concentración del salbutamol o Terbutalina en solución para nebulizar (Salbutamol 1cc= 5mg Terbutalina 1cc= 10 mgrs)

Se adiciona un volumen de solución salina para pasar a un goteo de 18 cc/hora, lo que equivale a 72 cc de SSN. Del volumen total de 72 cc de SSN para las 4 horas se resta el volumen de la solución de salbutamol o Terbutalina a pasar en 4 horas.

Esta cantidad final se coloca en el buretrol, se purga el equipo de bomba y se llena el nebulizador con 4 cc de la mezcla. Posterior a esto se conecta el equipo en la bomba y se coloca a una rata de infusión de 18 cc/hora. Esto garantiza que durante las 4 horas el volumen de mezcla que exista dentro del nebulizador será de 4cc.

Este B2 micronebulizado tiene el mismo efecto que el endovenosos con menos efectos colaterales, por lo que es el método de elección entes del ingreso a UCIP.

ANTIBIOTICOS

Se utilizan cuando existe alta probabilidad de infección bacteriana asociada; cuando se presentan por lo menos 3 de 4 reactantes de fase aguda que son:

  1. Leucocitosis mayor de 15.000 Leucocitos/mm3
  2. Inversión de la fórmula leucocitaria para la edad o neutrofilia con formas inmaduras.
  3. VSG mayor a 20 mm en 1 hora.
  4. Proteína C reactivas mayor a 6 mg/dl

Se debe tener como opción los Macrólidos , no solo por su efecto antibiótico sino por su efecto antiinflamatorio.

TERAPIA RESPIRATORIA

Se han utilizado diferentes técnicas de terapia respiratoria sin que se haya comprobado variación en el Score clínico de la enfermedad y en la duración de la hospitalización. La terapia respiratoria no es recomendada en la fase aguda de la enfermedad, ni tampoco la succión .

VENTILACIÓN MECANICA

Si el paciente luego de haber realizado las medidas anteriormente mencionadas no mejora y cumple los siguientes criterios se indica la ventilación asistida.

Estos criterios son:

  1. Hipoxemia con FIO2> 0.6
  2. Hipercapnia progresiva
  3. Aumento del trabajo respiratorio y signos de fatiga
  4. Alteración del estado de conciencia

TECNICA DE LOS INHALADORES

Grupo de edad

Dispositivo recomendado

Dispositivo alternativo

Menor de 4 años

Espaciador con máscara

Nebulizador con máscara

4-6 años

Espaciador con boquilla

Nebulizador con máscara

Mayor de 6 años

Inhalador polvo seco o dispare con respiración

Nebulizador con máscara

CRITERIOS DE SALIDA

Postratamiento VEF1 o PEF 40-60%

VEF1 o PEF >60%


SALIDA

Corticoide oral de 3 a 5 días

Broncodilatador a necesidad

Iniciar y continuar corticoide inhalado

Identificar desencadenante

Escribir una guía de tratamiento

Revisar terapia de control

Cita de control